Una niña de cinco años quedó traumatizada, sangrando y con un dolor severo después de que un asistente médico le recetara erróneamente un pessario vaginal, según un informe contundente del defensor de la salud.
El defensor del servicio ombudsman parlamentario y de salud dijo que hubo “múltiples fallos” en la atención de la niña, que vio a un asistente médico (PA) en una consulta de medicina general en el East Midlands después de quejarse de picazón y secreción vaginal.
El PA sospechó de candidiasis y recomendó un pessario vaginal y crema. La madre de la niña, que creía que su hija estaba siendo atendida por un médico general, cuestionó el tratamiento y el tamaño del pessario, pero fue tranquilizada de que era apropiado.
Los PAs no tienen derechos de prescripción y su trabajo debe ser supervisado por un médico que apruebe la receta. Pero el ombudsman encontró que no hubo discusión entre el PA y el GP antes de que el GP autorizara la receta, a pesar de que los pessarios vaginales no son adecuados para niños prepuberales y los síntomas de la niña eran consistentes con vulvovaginitis, no con candidiasis. Tampoco hubo cuestionamiento de la receta por parte de la farmacia que la dispensó.
La madre dijo que después de insertar el pessario, su hija comenzó a sangrar y gritar de dolor, mientras que la crema quemaba la piel de la niña. La llevó a ver a un médico de guardia. Sin embargo, la niña estaba tan angustiada y con dolor que le pidió al médico que no la examinara internamente, lo que llevó al GP a plantear preocupaciones sobre posibles abusos sexuales y a contactar con los servicios de salvaguardia.
Aunque se estableció que los síntomas de la niña fueron causados por el pessario y la crema, no por abuso sexual, la madre dijo que la experiencia fue angustiosa, vergonzosa y añadió más trauma a su hija.
Ella dijo: “Tuve una gran culpa por hacer lo que el PA, a quien pensaba que era un GP, me dijo y sintiéndome como si hubiera infligido este trauma a mi hija.
Pero confiaba en lo que [ellos] me dijeron. ¿Cómo se supone que debemos confiar ahora en los profesionales de la salud?”
Rebecca Hilsenrath, la directora ejecutiva del defensor ombudsman parlamentario y de salud, dijo que el “caso profundamente preocupante” era aún más preocupante porque fácilmente podría haberse evitado.
“La falta de comunicación significó que los controles y equilibrios diseñados para asegurar que los pacientes sean tratados de manera apropiada y mantengan seguros no se siguieron.”
El ombudsman dijo que recomendaba que el GP pagara a la madre £1,000 y que la farmacia pagara £500, y que ambas organizaciones debían tomar medidas para asegurarse de que esto no volviera a suceder.
Aunque el incidente ocurrió en el 2023, antes de que un informe encargado por el gobierno sobre asistentes médicos recomendara que los PAs deberían estar prohibidos de diagnosticar a pacientes que no habían sido vistos por un médico, la Asociación Médica Británica dijo que el caso destacaba las graves consecuencias de la supervisión inadecuada y las fallas en la supervisión clínica.
La Dra. Emma Runswick, la vicepresidenta del consejo de la BMA, dijo: “Este es un caso profundamente angustiante en el que una niña pequeña sufrió un daño significativo y totalmente evitable.
Es particularmente preocupante que la madre de la niña creyera que su hija había sido vista por un GP cuando de hecho fue evaluada por un asistente médico. Los pacientes y las familias tienen derecho a saber quién los está tratando y si son o no un médico.”
La Prof. Gillian Leng, presidenta de la Royal Society of Medicine, quien lideró la revisión del 2025, concluyó que los PAs deberían ser llamados asistentes médicos, no asociados, para dejar claro que no son médicos. También recomendó definiciones más claras de qué pacientes pueden ser vistos por los PAs y que los PAs recién calificados trabajen durante dos años en hospitales antes de ser permitidos trabajar en consultorios de medicina general.
Pero la BMA cree que el papel de los PAs en la práctica general es fundamentalmente inseguro. Runswick agregó: “Debe haber límites claros en el alcance de la práctica, mayor transparencia para los pacientes y arreglos de supervisión sólidos para asegurar que ningún otro niño o familia experimente un daño como este de nuevo.”
Un portavoz del Departamento de Salud y Atención Social dijo: “La seguridad de los pacientes es nuestra prioridad número uno, este caso es inaceptable y nuestras simpatías van para la paciente y su familia.
Ahora estamos trabajando rápidamente para implementar cada una de las recomendaciones de la Revisión Leng, con algunos cambios ya realizados, y sus hallazgos también informarán nuestro próximo plan de fuerza laboral de 10 años.”
