Miles de estadounidenses de la tercera edad en Medicare están a punto de recibir un beneficio que nunca antes había existido: la cobertura de medicamentos para la obesidad.
A partir del miércoles, los beneficiarios elegibles pueden obtener GLP-1 para tratar la obesidad por un copago de solo $50 al mes. Es un movimiento crucial que podría desbloquear una vasta nueva población de pacientes para Novo Nordisk y Eli Lilly, y expandir dramáticamente el acceso a medicamentos que anteriormente estaban fuera del alcance de muchas personas mayores de 65 años.
Medicare Parte D, o planes de medicamentos recetados, ya cubren algunos GLP-1 para condiciones como diabetes y enfermedades cardiovasculares, pero la ley federal ha prohibido la cobertura únicamente para la obesidad. El nuevo programa de demostración Bridge de Medicare evade esa ley para cubrir los medicamentos para la obesidad, al menos temporalmente, para más beneficiarios, incluidos aquellos con sobrepeso con condiciones como prediabetes o hipertensión no controlada.
Había más de 69 millones de beneficiarios en Medicare hasta hace aproximadamente una semana, y se espera que “varios millones” accedan a los medicamentos a través del programa Bridge, según Chris Klomp, director de Medicare y subadministrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, durante el Festival de Ideas de Aspen la semana pasada.
También hay muchos más pacientes para captar: se estima que aproximadamente entre 15 y 20 millones de adultos mayores en Medicare califican para medicamentos para perder peso, según Novo y Lilly.
Pero el lanzamiento inicial puede no ser sencillo. Los proveedores deben enviar solicitudes de autorización previa para certificar que los pacientes cumplen con los requisitos de elegibilidad, un proceso que algunos médicos han dicho que podría ser engorroso. Algunos médicos también temen que la nueva cobertura pueda provocar un aumento en la demanda que sobrecargue las clínicas y farmacias ocupadas, y otros han expresado preocupaciones sobre la falta de conciencia pública más amplia sobre el programa.
También hay una pregunta más amplia que pesa sobre el avance de Medicare: a menos que la administración de Trump extienda o reemplace el programa de demostración, la cobertura de medicamentos para la obesidad está programada para expirar a fines de 2027. Cubrir los medicamentos de forma permanente requeriría un cambio en la ley federal o al menos un acuerdo entre las aseguradoras de salud privadas para proporcionar los medicamentos en los planes de la Parte D.
Eso crea incertidumbre para los pacientes que pueden comenzar tratamientos que muchos expertos consideran terapias de por vida.
“Es una buena noticia que Medicare esté implementando este programa, pero es temporal, por lo que realmente no está claro en este momento qué sucederá después de que finalice la duración de 18 meses del programa”, dijo Juliette Cubanski, directora del Programa de Política de Medicare en KFF, una organización de investigación de políticas de salud. “Ya sea que esa cobertura continúe de alguna otra manera, o si las personas podrían perder el acceso en ese momento.”
¿Cuánto ahorrarán los pacientes?
El copago mensual de $50 es significativamente menor que lo que suelen pagar los pacientes sin cobertura de seguro para medicamentos para la obesidad. Ese precio también se aplica a todas las dosis en lugar de aumentar con una dosis más grande, como lo hace para las personas que pagan de su bolsillo.
Lilly y Novo han lanzado descuentos en efectivo amplios para sus respectivos medicamentos para los pacientes dispuestos a pagar de su bolsillo, pero esos precios aún pueden ser inasequibles para algunas personas.
Las inyecciones de Wegovy de Novo tienen un rango de precios de $199 para una dosis más baja durante los dos primeros meses bajo una oferta por tiempo limitado, hasta $399 para la dosis más alta recién lanzada. Las formulaciones de KwikPen y vial de dosis única de Zepbound de Lilly cuestan entre $299 y $699 al mes, dependiendo de la dosis. En las dosis más altas, la pastilla diaria de Wegovy de Novo cuesta $299, mientras que el rival de Lilly, Foundayo, alcanza los $349.
Crucialmente, el copago mensual de $50 por los GLP-1 no contará hacia el deducible de la Parte D del paciente, ni hacia el límite anual de $2,100 en costos de medicamentos recetados, dijo Rachel Schmidt, profesora de investigación de la Escuela McCourt de Políticas Públicas de la Universidad de Georgetown.
Muchos ancianos aún pueden no poder pagar $600 adicionales al año por otra receta, especialmente cuando luchan con el aumento de los costos de atención médica. Un cuarto de los beneficiarios de Medicare tenía un ingreso por debajo de $24,600 en 2024, según KFF.
Sin embargo, la cobertura “va a mejorar el acceso para tantos estadounidenses que necesitan estos medicamentos y que prescinden de ellos o usan su dinero ganado con esfuerzo en la jubilación para pagarlos”, dijo la Dra. Holly Lofton, directora del Programa de Manejo de Peso Médico en NYU Langone.
¿Quién es elegible y cómo funciona?
El programa Bridge opera de manera diferente a la cobertura tradicional de medicamentos de Medicare.
Está disponible para los beneficiarios de Medicare con cobertura de la Parte D, pero las aseguradoras privadas que administran esos planes no pagan la cuenta. Bridge está financiado con dólares de los contribuyentes y copagos de los beneficiarios.
Bajo el programa, los planes de la Parte D tampoco determinan la elegibilidad o aprueban la cobertura como lo harían típicamente. En cambio, un proveedor de atención médica debe determinar si una persona cumple con los requisitos clínicos para la cobertura según su peso corporal y estado de salud.
Los pacientes elegibles incluyen aquellos con un índice de masa corporal, o IMC, de 35 o más, así como algunas personas con IMC más bajos que tengan al menos una condición relacionada, como prediabetes, un ataque cardíaco o accidente cerebrovascular previos, o arterias bloqueadas en sus brazos o piernas.
Los criterios de elegibilidad abren la puerta a muchos pacientes que anteriormente no tenían opción de cobertura de Medicare para medicamentos para la obesidad.
La Dra. Lofton de NYU Langone calificó los criterios de “apropiados” y más amplios de lo que ha visto con seguros comerciales. La inclusión de personas con prediabetes representa un esfuerzo para prevenir la diabetes en la población de Medicare, “lo que eventualmente reducirá los costos de atención médica a nivel nacional”, agregó.
Para que los pacientes reciban cobertura, un proveedor primero debe enviar una receta a su farmacia. Eso desencadena una solicitud de autorización previa para el programa Bridge, que el proveedor debe completar para certificar que el individuo es elegible. El proveedor luego envía esa solicitud directamente a Humana, con quien CMS contrató para procesar las aprobaciones para Bridge.
Una vez que una solicitud obtiene una aprobación final, los pacientes pagarán el copago fijo de $50 en la farmacia al recoger la receta.
Los GLP-1 que se pueden recetar para la obesidad incluyen la inyección de Wegovy de Novo y la forma en tabletas del medicamento, así como la píldora rival de Lilly, Foundayo, y la inyección de obesidad Zepbound en la formulación de KwikPen de Lilly.
Lilly optó por incluir solo esa forma de Zepbound en el programa porque contiene un mes de dosis en un solo bolígrafo, lo que facilita la administración para los proveedores, dijo Ilya Yuffa, presidente de Lilly USA y capacidades globales del cliente, en una entrevista el miércoles.
Sin embargo, las personas que ya tienen cobertura de un GLP-1 de su plan de la Parte D para un uso ya cubierto por Medicare, como la diabetes Tipo 2, la reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares o la apnea del sueño, no califican para el programa Bridge. Esos pacientes seguirán teniendo acceso al medicamento a través de la cobertura tradicional.
¿Cuáles son los problemas potenciales con el programa?
El lanzamiento de Bridge podría desatar una demanda significativa reprimida de medicamentos para la obesidad, potencialmente creando nuevas presiones para médicos, farmacias y el proceso de autorización previa, dijeron algunos expertos. Eso también corre el riesgo de retrasar a los estadounidenses mayores en la obtención de los medicamentos.
El sistema de atención médica ya está muy tensionado, con muchos beneficiarios de Medicare enfrentando largas esperas para citas con médicos, dijo la Dra. Carolynn Francavilla Brown, médica y vicepresidenta de la Asociación de Medicina de la Obesidad, la organización médica más grande del país dedicada a prevenir y tratar la condición.
Pero ella dijo que después de que comience Bridge, es probable que los médicos y especialistas lidien con un aumento de pacientes que buscan citas, mientras que los farmacéuticos enfrentan un aumento en las recetas de los medicamentos. Francavilla Brown agregó que los pacientes no deben esperar recoger un medicamento de inmediato el 1 de julio.
“Creo que todos vamos a tener que ser un poco pacientes, porque probablemente va a haber un poco de tensión en las clínicas y farmacias durante los próximos meses, a medida que las personas comienzan con entusiasmo estos medicamentos”, dijo Francavilla Brown.
Algunos expertos señalaron el proceso de autorización previa como un obstáculo potencial. Los proveedores deben enviar documentación para cada paciente que solicite cobertura, y el volumen de solicitudes podría ser sustancial ya que muchas personas cumplen con los requisitos.
El proceso podría ser “potencialmente engorroso”, dijo la Dra. Shauna Levy, directora médica del Centro de Pérdida de Peso Bariátrico de Tulane. Pero dijo que su clínica ya ha comenzado a prepararse añadiendo proveedores e identificando pacientes que podrían calificar para el programa.
Francavilla Brown señaló que una ventaja potencial de Bridge es que se administra a través de un solo programa en lugar de múltiples planes de seguros, lo que podría hacer que la autorización sea más eficiente y coherente.
CMS espera que las solicitudes de autorización previa se procesen en un plazo de 72 horas después de recibirlas y está alentando a los proveedores a utilizar presentaciones electrónicas para acelerar las revisiones, dijo otro funcionario a los periodistas el jueves.
Sin embargo, algunos expertos plantearon interrogantes sobre si Humana, el administrador central del programa, está preparado para manejar lo que podrían ser millones de solicitudes.
En un comunicado a CNBC, Humana dijo que tiene 15 años de experiencia administrando un programa temporal de cobertura de medicamentos de Medicare para beneficiarios de bajos ingresos y desempeñará un papel operativo similar en Bridge. Mientras tanto, CMS sigue siendo responsable de los costos del programa, los pagos de farmacias y las comunicaciones con los beneficiarios, entre otros esfuerzos.
¿Cómo afectará esto a Lilly y Novo?
La nueva cobertura podría desbloquear millones de pacientes potenciales para Novo y Lilly, intensificando su competencia en el mercado de la obesidad. Actualmente, Lilly lidera con aproximadamente el 60% de la cuota de mercado, en comparación con el 39% de Novo en el primer trimestre.
Ninguna empresa ha revelado proyecciones de ingresos para Bridge. Yuffa de Lilly dijo que la adopción dependerá de factores como la conciencia de los pacientes y los médicos y qué tan fluidamente maneje el sistema de salud la demanda, que llevará tiempo construir.
Sin embargo, algunos analistas esperan que el programa cree una oportunidad significativa de crecimiento.
El analista de Leerink Partners, David Risinger, dijo que espera que el crecimiento del volumen de recetas de medicamentos para la obesidad de las empresas comience a aumentar en julio, con una “rápida adopción” durante la segunda mitad del año. Dijo que el programa podría aportar más de mil millones de dólares en ingresos anuales para cada empresa, pero no espera cambios importantes en su cuota de mercado.
Los medicamentos para la obesidad en forma oral de Novo y Lilly pueden ser particularmente atractivos para los adultos mayores, dijo Risinger. La píldora de Wegovy superó los 3 millones de recetas en sus primeros cinco meses en el mercado, mientras que Lilly lanzó Foundayo en abril.
La investigación de mercado de Novo encontró que el 75% de los adultos mayores prefieren una píldora diaria en lugar de una inyección semanal, según Jamey Millar, vicepresidente ejecutivo de operaciones de EE. UU. de la compañía.
Millar describió a Bridge como una oportunidad significativa para ambas compañías de competir por una nueva población de pacientes. Agregó que si el programa demuestra mejores resultados de salud y ahorros de costos para Medicare, podría reforzar el argumento para una cobertura más amplia de medicamentos para la obesidad en todo el sistema de salud.
Dijo que Novo está seguro de poder mantener la fuerte adopción de la píldora Wegovy a medida que se lance el programa, destacando que la píldora tiene una eficacia ligeramente mayor y menos interacciones fármaco-fármaco, cuando un medicamento cambia la forma en que funciona otro en el cuerpo, en comparación con la de Lilly.
Pero Millar dijo que la nueva población de pacientes será “la próxima oportunidad para un salto en balón” entre los medicamentos de Novo y Lilly.
“Desde mi perspectiva, ambas compañías están tratando esto de manera muy intencional y seria como una oportunidad de acceso”, dijo Millar. Si el programa demuestra que la cobertura resulta en ahorros de costos para CMS y mejores resultados de salud, eso podría presionar a más aseguradoras privadas y empleadores para cubrir GLP-1 para la obesidad en planes comerciales, agregó.
¿Qué sucede después de que el programa expire?
Todavía hay incertidumbre sobre qué sucederá después de que Bridge expire a fines de 2027, planteando interrogantes sobre si los beneficiarios que comienzan un tratamiento podrán mantenerlo a largo plazo.
“Eso es muy preocupante, porque estos son tratamientos que están destinados a ser de por vida, al igual que los tratamientos para la hipertensión, la diabetes y cualquier otra condición que tenga”, dijo Caroline Apovian, codirectora del Centro de Manejo de Peso y Bienestar en Brigham and Women’s Hospital.
Esa preocupación se debe a la evidencia que muestra que los pacientes a menudo recuperan peso después de interrumpir el tratamiento con GLP-1. Un estudio de 2022 encontró que las personas que dejaron de tomar Wegovy recuperaron aproximadamente dos tercios de su pérdida de peso previa en un año.
CMS originalmente planeaba que Bridge sirviera como una transición de seis meses a un programa a largo plazo llamado Balance, que transferiría la responsabilidad de cubrir los medicamentos a las aseguradoras privadas que administran los planes de la Parte D.
Pero las aseguradoras, incluidas CVS y UnitedHealthcare, se negaron a participar voluntariamente, citando preocupaciones sobre la estructura y los costos del programa. CMS extendió posteriormente Bridge hasta 2027 y planea utilizar los datos de la demostración para fomentar la participación en Balance.
“Vamos a seguir de cerca la participación y los resultados” en Bridge, dijo un funcionario de CMS a los periodistas el jueves. “Queremos entender cómo el acceso extendido afecta las operaciones del programa, y vamos a aprender mucho más, pero también a usar su sabiduría para tomar decisiones inteligentes en el futuro.”
El desafío es que Balance sigue siendo voluntario, sin garantía de que la cobertura continuará para todos los pacientes, dijo Kenneth Thorpe, profesor de política de salud en la Universidad de Emory. Las aseguradoras pueden tener menos incentivos para adoptar la cobertura porque podrían atraer a un conjunto de pacientes “más costoso” que los competidores que no participan, dijo.
Thorpe dijo que una solución más perman
